ASKEP DHF (Dengue Haemorhagik Fever)

DENGUE HAEMORHAGIK FEVER

A. KONSEP MEDIS

1. DEFINISI :
a. DHF adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (Cristantie, 1995)
b. Dengue Haemorhagik Fever (DHF) atau demam berdarah adalah Suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dengan gejala utama demam dan manifestasi perdarahan pada kulit atau pun bagian tubuh lainnya yang bertendensi menimbulkan renjatan dan dapat berlanjut dengan kematian.

2. ETIOLOGI
Virus Dengue (arbovirus) yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti

3. PATOFISIOLOGI
Sampai sekarang ini ada 4 jenis virus dengue yang dapt menimbulkan penyakit demam berdarah. Demam terjadi karena virus dengue yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti, tubuh membentuk antibody terhadap penyakit. Setelah terjadi virus-antibodi dalam system sirkulasi akan mengakibatkan aktifnya system komplemen (suatu system dalam sirkulasi darah terdiri dari 11 komponen protein dan beredar dalam bentuk yang tidak aktif serta labil terhadap suhu panas). Bila system komplemen aktif maka tubuh akan melepaskan histamin yang merupakan mediator kuat yang menyebabkan permeabilitas pembuluh darah meningkat.
Tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan kebocoran plasma yang berlangsung selama perjalanan penyakit, sejak permulaan masa demam dan mencapi puncaknya pada masa renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapt menurun sampai 30 % atau lebih. Jika keadan tersebut tidak teratasi akan menyebabkana anoksia jaringan, asidosis metabolic dan berakhir dengan kematian.
Perdarahan yang terjadi pada pasien DBD terjadi karena trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya factor koagulasi (Protrombin, factor V, VII, IX, X dan fibrinogen). Perdarahan hebat dapat terjadi terutama pada traktus gastrointestinal.

4. GAMBARAN KLINIK
a. Demam tinggi yang timbul secara mendadak tanpa sebab yang jelas disertai dengan keluhan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kaepala dan perut. Gejala menyerupai influenza biasa. Ini berlangsung selama 2-7 hari
b. Hari ke 2 dan 3, timbul demam, Uji tourniquet positip karena terjadi perdarahan dibawah kulit (peteki, ekimosis) dan di tempat lain seperti epistaksis, perdarahan gusi, hematemisis akibat perdarahan dalam lambung, melena dan juga hematuria massif
c. Antara hari ke 3 dan ke 7 syok terjadi saat demam menurun. Terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari tangan dan kaki, nadi cepat dan lemah sampai tak teraba, tekanan nadi menyempit ( < 20 mm Hg ) atau hipotensi ( < 80 mmHg ) sampai tak terukur, anak sangat gelisah d. Hepatomegali pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari yang hanya sekdar diraba sampai 2-4 cm dibawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri tekan pada hepar tampak jelas pada anak besar, ini menandakan telah terjadi perdarahan. e. Laboratorium : 1) Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mm2, penurunan progresif pada pemeriksaan periodic dan waktu perdarahan memanjang 2) Hemokonsentrasi : Hematokrit sat masuk rumah sakit  20 % atau meningkat progresif pada pemeriksan periodik 5. KLASIFIKASI ATAU DERAJAT DBD a. Derajat I Demam diseertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji torniquet (+), Trombositopenia, dan hemokonsentrasi. b. Derajat II Derajat satu ditambah perdarahan spontan pada kulit dan /atau di tempat lain. c. Derajat III Renjatan ( kegagalan sirkulasi ) Yang ditandai dengan nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun, ( < 20 mmHg ) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan gelisah. d. Derajat IV Renjatan dalam dengan nadi tak teraba dan terisi tak teratur. 6. KOMPLIKASI a. Perdarahan otak b. Sindroma distress napas dewasa c. Infeksi nosokomial seperti pneumonia, tromboplebitis, sepsis dan shock sepsis 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Ig G dengue positip b. Trombositopenia < 100.000 / ml c. Hb meningkat > 20 %
d. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat) > 20 %
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia, pada hari ke-2 dan ke-3 terjadi leucopenia
f. SGOT dan SGPT mungkin meningkat : ureum, pH darah bisa meningkat
g. Waktu perdarahan memanjang : asidosis metabolic
h. Pada thorax foto ditemukan adanya gambaran efusi pleura

8. PENATALAKSANAAN MEDIK
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat simtomatik dan supportif dengan tujuan :
 Mengganti cairan intra vascular
 Memperbaiki keadaan umum pasien
Ada tiga fase penatalaksaan penderita DHF secara umum yaitu ;
a. Fase demam
1) Pengobatan simtomatik dan supportif
 Antipiretik diberikan untuk menurunkan demam, kompres hangat dapat diberikan apabila pasien masih tetap panas
 Pengobatan supportif dapat diberikan untuk merehidrasi cairan yang hilang yaitu dengan pemberian ; larutan oralit, jus buah-buahan dan lain-lain
2) Apabila pasien memperlihatkan tanda dehidrsi dan muntah hebat segera koreksi dengan memberiakan cairan parenteral
3) Semua tersangka demam berdarah harus diawasi ketat setiap hari sejak sakit hari ke-3
b. Fase Kritis
1) Rawat dibangsal khusus sehingga mudah untuk diawasi
2) Observasi tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus
3) Berikan oksigen pada penderita dengan syok
4) Hentikan perdarahan dengan tindakan tepat
5) Pemberian cairan intra vena
c. Fase Penyembuhan
Cairan intra vena dihentikan. Bila ditemukan gejala napsu makan tidak meningkat atau perut terlihat kembung maka dapat diberikan buah-buahan atau oralit untuk menanggulangi gangguan elektrolit.

JENIS TINDAKAN :
a. Pengganti cairan (volume plasma)
1) DBD tanpa renjatan :
a) Minum banyak 1,5 – 2 Liter / hari, berupa air gula, susu teh dengan gula atau air buah.
b) Pemberian caira intravena, bila :
 Penderita muntah-muntah terus
 Intake tidak terjamin
 Pemeriksaan berkala hematokrit cenderung meningkat terus. Jenis cairan RL atau asering 5 10 ml / kg bb / hari. IVFD dalam 24 jam, bila diperlukan infuse lanjutan diberi dengan hanya memperhitungkan NWL dan CWL atau 5-7 ml / kg bb / hari
2) DBD dengan renjatan
a) Derajat IV
Infus asering 5 / RL diguyur atau dibolus 100-200 ml sampi nadi teraba serta tensi terukur. Biasanya sudah tercapai dalam 15-30 menit.
b) Derajat III
Infus asering 5 / RL dengan kecepatan 20 tetes permenit / kg bb/ jam. Setelah renjatan teratasi :
 Tekanan Sistol >80 mmHg
 Nadi jelas teraba
 Amplitudo nadi cukup besar
c) Kecepatan tetesan diubah jadi 10 ml / kg bb / jam selam 4 – 8 jam. Bila keadaan umum tetap bik, jumlah caoiran dibatasi sekitar 5 – 7 ml / kg bb / jam dengan larutan RL / Dextrose 5 % 1:1 atau asering 5. Infus dipertahankan 48 jam setelah renjatan
d) Pada renjatan berat dapat diberikan cairan plasma atau pengganti plasma (expander plasma / dextran L) denga kecapatan 10 – 20 ml / kg bb / jam dan maksimal 20 – 30 ml / kg bb / hari. Dalam hal ini dipasang 2 infus 1 untuk larutan RL dan 1 untuk cairan plasma atau pengganti plasma.
b. Tindakan Lain
1) Transfusi darah dengan indikasi :
a) Perdarahan gastrointestinal berat: melena, hematemesis.
b) Dengan pemeriksaan hb, hct secara periodic terus terjadi penurunan, sedang penderita masih dalam renjatan atau keadan akut semakain menurun.
Jumlah yang diberikan 20 ml / kg bb / hari dapat diulangi bila perlu
2) Anti konvulsan, bila disertai kejang maka diberi :
a) Diasepam 10 mg secara rectal atau intra vena
b) Phenobarbital 75 mg secara IM sesuai penatlaksanaan kejang pada anak
3) Antipiretik dan kompres pada penderita dengan hiperpireksi. Obat yang diberikan ialah paracetamol 10 mg / kg bb / hari
4) Oksigen diberikan pada pendertita renjatan dengan cianosis 2 – 4 L / menit
5) Antibiotika pada penderita dengan renjatan lama atau terjadi infeksi infeksi sekunder
6) Korticosteroid diberikan pada pasien dengan ensefalopati


PENGAMATAN LANJUT :
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Diuresis
3. Kadar HB dan HCT diperiksa 3 kali setiap 1 – 2 jam sewaktu masuk rumah sakit. Kemudian secara periodik setiap 6 jam pada hari pertama pengamatan, selanjutnya sekali sehari sesuai dengan keadaan penderita
4. mengawasi tanda perdarahan GI, Hepatomegali, dan gejala udema paru
5. Observasi intake dan out put

INDIKASI PENDERITA DHF DIRAWAT :
1. DBD dengan renjatan
2. DBD disertai dengan ;
 Panas tinggi atau kejang
 Muntah, intake tidak terjamin
 HCT cenderung meningkat terus

INDIKASI PENDERITA DHF PULANG :
1. Bebas demam dalam 24 jam
2. secara klinis tampak ada perbaikan
3. Napsu makan baik
4. Nilai Ht stabil dan trombosit > 50.000 / mm3
5. Tidak ada sesak