Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis yang dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial, maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mecakup tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, analisis data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan.
Cara pengumpulan data
1. Wawancara/anamnesis
wawancara/anamnesis adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam hal ini perawat membina hubungan baik dengan pasien sebelum memulai wawancara. Wawancara dilakukan dengan penuh keramahan, keterbukaan, menggunakan bahasa yang sederhana dan kenyamanan pasien terjamin. Semua hasil wawancara dicatat dalam format proses keperawatan.
2. Pengamatan
pengamatan pasien dilakukan baik terhadap fisik, prilaku, dan sikap dalam rangka menegakkan diagnosis keperawatan. Pengamatan ini dilakukan dengan menggunakan panca indera. Semakin banyak panca indera yang terlibat maka hasil pengamatan akan semakin baik. Hasil pengamatan ini dicatat dalam format proses keperawatan.
3. Pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisika dalah upaya menegakan diagnosis keperawatan dengan cara sebagai berikut:
• inspeksi, yakni melihat bagian tubuh pasien yang sakit
• palpasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara meraba bagian tubuh yang sakit
• auskultasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarakan bunyi bagian tubuh tertentu dan biasanya menggunakan stetoskop, misalnya mendengar denyut jantung, bising usus, dan suara paru
• Perkusi, suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetukkan jari telunjuk/kepalan tangan/alat/hammer pada tangan yang lain diatas bagian tubuh yang diperiksa.
4. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data sebagai berikut:
5. Pengelompokan data:

    1. Data fisiologis/biologis
    • riwayat kesehatan dan penyakit
    • masalah kesehatan saat ini
    • masalah gangguan fungsi sehari-hari
    • masalah resiko tinggi
    • pengaruh perkembangan terhadap kehidupan
    2. Data psikologis
   • prilaku
   • pola emosional
   • konsep mdiri
   • gambaran diri
   • penampilan intelektual
   • tingkat pendidikan
   • daya ingat
   3. Data sosial
   • status ekonomi
   • kegiatan rekreasi
   • bahasa dan komunikasi
   • pengaruh kebudayaan
   • sumber-sunber masyarakat
   • faktor resiko lingkungan
   • hubungan sosial
   • hubungan dengan keluarga
   • pekerjaan
   4. data spiritual
   • nilai-nilai/norma
   • kepercayaan
   • keyakinan
   • moral

6. Tabulasi data
Data yang telah diperoleh kemudian ditabulasi sehingga mudah dibandingkan dengan standar, diinterpretasi, dan ditentukan alternatif permasalahannya.
7. Perumusan masalah
Dari analisis data yang telah dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah. prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan yang apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare. Segera mencakup waktu, misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau bahkan kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut maslow yaitu:
• keadaan yang mengancam kehidupan
• keadaan yang mengancam kesehatan
• persepsi tentang kesehatan dan keperawatan
Pedoman untuk pengambilan riwayat pasien
a. Mendengar dengan seksama
Jadilah pendengar yang baik : anda perlu mendengarkan dengan sekasama apa yang dikatakan seseorang. Dengarkan seluruh ide dan pikiran tidak hanya fakta-fakta yeng terlihat saja.
b. Mendengar aktif
Gunakan keterampilan mendengar aktif, diam dan menerima untuk memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk berespon: berikan perhatian anda secara penuh pada proses wawancara dan jangan melakukan interupsi. Simpanlah komentar anda sampai pembicara selesai bicara
c. Objektivitas
Berusahalah seobjektif mungkin: mengidentifikasi hanya kontribusi pasien/atau orang terdekat terhadap riwayat pasien, dan tidak mencoba untuk menginterpretasikan data pada titik ini.
d. Rincian yang dapat diukur
mempertahankan sejumalah data yang dapat diukur: data yang dikumpulkan tentang pasien atau orang yang terdekat lainnya berisikan jumlah informasi yang luas. Beberapa darinya mungkin merupakan pengulangan. Tetapi dari beberapa data tersebut akan bernilai untuk mendapatkan informasi yang belum didapat sebelumnya.
e. Urutan informasi
Urutan adalah sangat penting: membuat dan menggunakan suatu bentuk yang membuahkan untuk menemukan informasi, mengeidentifikasi masalah dan memilih diagnosa keperawatan
f. Mencatat dengan jelas
Menulis yang dapat dibaca: keterampilan yang diperlukan ini meningkatkan komunikasi dan pemahaman tentang temuan-temuan anda, menurunkan terjadinya kesalahpahaman, menghemat waktu anda dan juga tenaga kesehatan lain yang mengandalkan catatan anda
g. Mencatat data sesuai waktunya
Tulis riwayat pasien sesegera mungkin seteleh memperoleh informasi
8. Validasi data
Validasi adalah proses yang dilakukan terus menerus selama fase pengumpulan data, bila data ditinjau dan dibandingkan. Anda meninjau data untuk memastikan bahwa apa yang telah dicatat adalah faktual dan untuk mengidentifikasi kesalahan dari kelalaian atau ketidak konsistenan yeng memerlukan penyelidikan tambahan. Validasi terutama penting bila data tersebut bertentangan, bila sumber data tidak andal atau bila bahaya yang serius pada pasien akibat beberapa ketidakakuratan. Ajukan pertanyaan tentang pasien atau yang lain untuk membuktikan kesan anda, validasi data dapat dilakuakn dengan menyampaikan asumsi anda dengan individu yang terlibat dan ajak mereka untuk memeriksa akurasi kesimpulan tersebut
Kriteria pengukuran untuk standar I ANA
• prioritas pengumpulan data dietentukan oleh kondisi atau kebutuhan klien dsaat itu.
• data yang berhubungan dikumpulkan dengan menggunakan tekhnik pengkajian yang sesuai.
• pengumpulan data melibatkan klien, orang terdekat, dan tenaga kesehatan yang lain bila diperlukan.
• proses pengumpulan data adalah sistematis dan berlangsung terus-menerus.
• data yang relevan didokumentasikan dalam bentuk yang dapat dilihat kembali.
Identifikasi Pola atau Divisi
Pola atau divisi merupakan gabungan beberapa data yang sama dan menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode waktu daripada kejadian-kejadian tersendiri. Pola kesehatan dan divisi diagnosa keperawatan membantu dalam mengatur data yang telah dikumpulkan. Data yang sama dikelompokkan dalam pola atau divisi.
Waktu yang digunakan dalam pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama dalam proses keperawatan, maka untuk mendapatkan data yang akurat maka sbelumnya harus melakukan kontrak waktu dengan klien. Waktu yang digunakan untuk mengkaji klien secara efektif maskimal dua jam. Hal ini mencegah kebosanan atau kecapean yang akan dialami klien selama pengkajian.
Wawancara dapat dilakukan setiap saat selama memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Diawal pertemuan dengan klien, perawat terlebih dahulu mengidentifikasi diri sendiri kepada klien dan jelaskan dengan teliti tujuan pengumpulan data. Sewaktu melakukan pengkajian jangan mengintimasi klien dengan pertanyaan yang bertubi-tubi. Adalah penting untuk mrngetahui kapan saatnya mempercepat pertanyaan atau memperlambatnya, atau kapan saatnya menanyakan pertanyaan-pertanyaan yang menantang. Jangan buru-buru saat wawancara dan tetap pertahankan kontak mata berdasarkan sistem keyakinan dan budaya.
Keadaan kesehatan/keparahan kondisi pasien membuat anda perlu menempatkan prioritas pada bagian spesifik pengkajian anda, khususnya mengenai pemeriksaan fisiknya. Selama pemeriksaan fisik dukungan emosional dan perawatan harus sesuaikan dengan indikasi.