Implementasi Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

Dokumentasi proses keperawatan merupakan sarana komunikasi antar perawat dan tim kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi. Pada pendokumentasian implementasi keperawatan terdapat berbagai tahap yaitu persiapan, intervensi, dan tahap dokumentasi.
Implementasi adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan atau direncanakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (IYER ET.Al,1996). Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. Semua tindakan keperawatan dicatat kedalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Implementasi adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan atau direncanakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (IYER ET.Al,1996). Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien, semua tindakan keperawatan dicatat kedalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.

B. TAHAP IMPLEMENTASI
Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu :
1. Tahap persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan, dalam tindakan.persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan seperti berikut :
Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan.
Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul.
Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
Mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan.
Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.

2. Tahap pelaksanaan
Pada tahap ini tenaga perawatan harus mengutamakan keselamatan, keamanan, kenyamanan, oleh karena itu harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
Sikap yang meyakinkan.
Peka terhadap respon pasien dan efek samping dari tindakan yang dilakukan.
Sistematika kerja yang tepat.
Pertimbangkan hukum dan etik.
Bertanggung jawab dan bertanggung gugat.
Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan:
Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe dari aktifitas yang dilaksanakan perawat secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosa keperawatan. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, seperti :
• mengkaji tanda-tanda vital,
• mengajarkan tehnik relaksasi,
• mengatur posisi.
Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi empat, yaitu :
• Tindakan diagnostik
Tindakan yang ditujukan pada pengkajian dalam merumuskan suatu diagnose keperawatan. Tindakan tersebut meliputi:
a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif, keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, riwayat penyakit klien.
b) Observasi dan pemeriksaan fisik, tindakan untuk mendapatkan data-data objektif yang meliputi : observasi kesadaran dan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik berdasarkan pendekatan sIstem atau head to toe melalui pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
• Tindakan terapeutik
Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi ,mencegah, dan mengatasi masalah klien.
• Tindakan edukatif
Tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien serta keluarga.
• Tindakan merujuk
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
Dependen
Tindakan dependen adalah tindakan yang tergantung dari protokol dan order. Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan, misalnya:
• Memasang infuse.
• Mengambil spesimen sesuai pesanan dokter.
Interdependen
Tindakan interdependen adalah tindakan keperawatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tim kesehatan lainnya untuk mengatasi masalah klien, misalnya dengan ahli gizi, fisioterapi, dan lain-lain.
3. Tahap dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Ada dua tipe sistem pencatatan yang digunakan pada pendokumentasian asuhan keperawatan yaitu :
Sources Oriented Record
• Berorientasi pada sumber pembuatan catatan sesuai kegunaan dan kepentingan Rumah Sakit.
• Semua tim kesehatan membuat catatan sendiri-sendiri.
• Bentuk format.
Umum:
a) Format penerimaan pasien.
b) Format instruksi/order dokter.
c) Format riwayat penyakit.
d) Format catatan keperawatan.
e) Format grafik suhu dan nadi.
f) Format periksaan laboratorium.
Khusus:
a) Formulir konsultasi atau rujukan.
b) Riwayat social dan identitas pasien.
c) Format operasi, pemeriksaan, dsb.
Problem Oriented Record
• Mulanya ditemukan oleh dr. Lawrence weed tahun 1968.
• Terdiri dari 4 bagian yaitu:
a) Data dasar.
b) Daftar masalah.
c) Rencana keperawatan.
d) Catatan perkembangan keperawatan.

C. KOMPONEN-KOMPONEN PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Nomor diagnose
Mulailah mencatat dokumentasi keperawatan dengan mencantumkan nomor diagnose keperawatan yang akan ditindaki.
2. Waktu pelaksanaan
Tulis dengan jelas waktu pemberian tindakan tersebut yang meliputi jam, hari, dan tanggal pelaksanan tindakan.
3. Tindakan yang dilakukan
Catat semua jenis-jenis tindakan yang telah dilakukan dalam pemberian asuhan keperawatan.
4. Hasil
Catat hasil dari tindakan yang telah diberikan atau respon klien terhadap tindakan tersebut.
5. Paraf dan nama pemberi tindakan
Tulis nama terang dari pemberi tindakan disertai dengan paraf atau tanda tangan.