Hernia Nukleus Pulposus

Bab. I

Konsep Dasar

I. DEFINISI
Kata hernia pada hakekatnya berarati penonjolan suatu kantung poriteneum, suatu organ atau lemak pra-peritoneum melalui cacat konginental atau akuisita dalam parietes muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tak dapat dilewati2 . Sebagian besar hernia timbul dalam regio ingualis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai inguinalis direk5.
Bagian – bagian dari hernia yaitu:
a) Cincin hernia
b) Kantung hernia (vaginalis )
c) Isi hernia
Henia diberi nama berdasarkan letak hernia tersebut, umpamanya diafragma, inginal, umbilikal, femoral. Berdasarkan terjadinya, hernia di bagi menjadi atas hernia bawaan dan hernia dapatan ( hernia akuisita ). Berdasarkan sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk (usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau di dorong masuk ke perut ) dan jika isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, maka disebut hernia iropenibel (ini disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia .
Secara garis besar , pembagian hernia dibagi menjadi 3, yaitu(1,2,4) :
1. Hernia Inguinalis1
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri nanti. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hamper tidak berotot. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongg perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Hernia inguinalis di bagi lagi, yaitu :

a. Hernia inguinalis medialis
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu di sebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbech. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua.
b. Hernia inguinalis lateralis
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua buah pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong .
2. Hernia fermolis
Hernia femoralis umumnya di jumpai pada perempuan tua. Keluhan biasanya muncul berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen. Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha .
3. Hernia lain – lain
Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :
• Hernia umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit . Hernia ini terdapat pada kira – kira 20 persen pada bayi dan lebih tinggi lagi pada bayi prematur .
• Hernia para-umbilikalis
Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikalus, jarang spontan terjadi di tepi kaudalnya .
• Hernia epigastrika
Hernia epigastrika adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.
• Hernia ventralis
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.
• Hernia spieghel
Hernia spieghel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya mealui fasia Spieghel.

• Hernia obturatoria
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium.
• Hernia perinealis
Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau skunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomia atau reseksi rectum secara abdominoperineal.
• Hernia pantalon
Hernia pantolan merupakan kombinasi hernia inguinalis dan medialis pada satu sisi.

II. ETIOLOGI
Hernia kebanyakan di derita oleh orang – orang yang berusia lanjut, karena pada usia – usia rentan tersebut dinding otot yang telah melemah dan mengendur untuk menjaga agar organ tubuh tetap pada tempatnya sehingga mempercepat proses terjadinya hernia. Kegiatan fisik yang berlebihan juga diduga dapat menyebabkan hernia cepat berkembang seperti mengangkat barang – barang yang terlalu berat. Hal – hal lain yang dapat menyebabkan terjadinya hernia yaitu batuk kronik, penyakit paru kronik, obesitas, dan bawaan lahir ( kongenital ).
Kewaspadaan akan bahaya hernia sangat penting untuk dapat dilakukan pencegahan sedini mungkin agar pengangan hernia dapat mdah di atasi.

III. PATOFISIOLOGI
a) Peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak perperitoneal ke dalam kanalis femoralis1.
b) Faktor penyebab terjadinya hernia yaitu kelahiran multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.
c) Defek pada dinding abdomen dapat kongential atau didapat dan dibatasi oleh peritoneum1.
Isi usus terjebak di dalam kantung menyebabkan inkreasi (ketidakmampuan untuk mengurangi isi ) dan kemungkinan strangulasi (terhambatnya aliran darah ke daerah inkarerasi )1.

IV. MANIFESTASI KLINIS
Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bias mengecil atau menghiklang pada waktu tidur, dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.
Keadaan umum pasin biasanya baik. Bila benjolan tidak Nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukksn kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti Hernia pada umumnya sudah dapt ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.
Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan keatas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah Herhia Inguinalis Lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah Hernia Inguinalis Medialis.

V. DIAGNOSIS BANDING
a) Diagnosis banding hernia femoralis :
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan suimber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal.
2. Variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai.
b) Hernia inguinalis dapat ditegakkan diagnosis berdasarkan atas besar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.
c) Hernia obturatoria didiagnosis dengan adanya keluhan nyeri seperti di tusuk – tusuk dan parastesia di daerah lutut.
d) Hernia pantalon didiagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan ( tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi ).
e) Hernia spieghel didiagnosis dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada lateral m.rektus abdominis .
f) Pada hernia inguinalis diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita membungkuk, batuk, mengedan atau mengangkat beban berat.

VI. KOMPLIKASI
1. Terjadi pelengketan antara isi hernia dengan dinding kantong Hernia sehingga isi Hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut Hernia Inguinalis Ireponibilis. Menyebabkan keadaan Ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding Hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis dari pada usus halus.
2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus di ikuti dengan gangguan vascular (proses strangulasi). Keadaan ini disebut Hernia Inguinalis Strangulata.
Pada keadaan strangulate akan timbul gejala illeus, yaitu perut kembung, muntah, dan optipasi. Pada Strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat san kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

VII. PENANGANAN HERNIA
Penanganan terhadap hernia dibagi menjadi dua cara, yaitu :
a) Operasi(1,6)
Dilakukan operasi yaitu untuk mengembalikan (reposisi) terhadap benjolan hernia tersebut. Dua prinsip yang digunakan dalam operasi hernia, yaitu herniotomi dengan memotung kantung hernia lalu mengikatnya dan herniorafi dengan perbaikkan defek dengan pemasangan jaring melalui operasi terbuka (laparoskopik).
b) Terapi hernia 2
1. Terapi umum
a. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakain korset pada hernia ventralis. Sementara itu pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat juga melemahkan otot dinding perut.
b. Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontradiksi operasi.
c. Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontradiksi operasi.
d. Pada hernia ventralis, pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga luar korset elastik khusus untuk sementara atau lebih lama bila ada kontradiksi pembedahan.

2. Hernioplastik endoskopik(3,2)
Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilicus, dan dua lainnya di lateral.Keuntungan metode ini yaitu mobiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar.

Bab.2
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama, riwayat perawatan sekarang, Riwayat kesehatan dahulu, Riwayat kesehatan keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian terhadap masalah pasien terdiri dari awitan, lokasi dan penyebaran nyeri, parestesia, keterbatasan gerak dan keterbatasan fungsi leher, bahu dan ekstremitas atas. Pengkajian pada daerah spinal servikal meliputi palpasi yang bertujuan untuk mengkaji tonus otot dan kekakuannya.
3. Pemeriksaan Penunjang
2. Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakan pengobatan.

3. Intervensi

  1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot
    a. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
    b. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
c. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan brace / korset
e. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
f. Ajarkan teknik relaksasi
g. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
a. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
c. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
d. Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi
e. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
f. Kolaborasi : analgetik
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
a. Kaji tingkat ansietas pasien
b. Berikan informasi yang akurat
c. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.
d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
e. Libatkan keluarga
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis
a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan
b. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan menggunakan sepatu penyokong
c. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.
d. Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.
e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
f. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan
4. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam :
a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks
c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan.
2. Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.
3. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.
4. Meredakan Nyeri
Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.