Askep Tonsilitis 2

FORMAT PENGKAJIAN
CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Y
2. Umur : 11 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. A g a m a : Kristen
5. Pendidikan : SD
6. A l a m a t : Jl. Landak Baru.
7. Tanggal masuk : 11 Mei 2003
8. Tanggal pengkajian : 12 Mei 2003
9. Diagnosa Medik : Tonsilofaringitis.
10. Rencana therapi :

B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. Y.D.
b. Usia : 42 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : Pendeta
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl. Landak Baru.

2. Ibu
a. Nama : Ny. Y.S.
b. Usia : 39 Tahun
c. Pendidikan : SMA (T)
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl. Landak Baru.

C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
Debi
Yosef
Yansen
Cristin
Matius
22 Tahun
20 Tahun
11 Tahun
7 Tahun
2 Tahun
Kakak
Kakak
Adik kembar
Adik
Adik Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.
Demam dan sakit pada waktu menelan.

III. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Kesehatan sekarang
- Demam dan sakit waktu menelan dialami 4 hari yang lalu tanggal 07 Mei 2003, disertai batuk dan bila klien batuk sakit pada dada, dan orang tua klien telah memberikan obat paracetamol tetapi tidak sembuh-sembuh.
- Kondisi saat dikaji :
Keluhan utamanya demam suhu 38,50 C kadang setelah minum antipiretik suhu turun kurang lebih 3 jam suhu naik kembali, klien masih mengeluh sakit perut, sakit dada bila batuk dan sakit bila menelan.
B. Riwayat Kesehatan lalu
( Untuk semua usia )
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami tidak ada
- Tidak pernah jatuh, kecelakaan dan keracunan.
- Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
- Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada
- Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga tidak ada.
GENOGRAM










Keterangan :
= meninggal
= perempuan
= laki – laki
= klien
= tinggal serumah
IV. Riwayat imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 bln Deman
2. DPT ( I, II, III ) 3, 4, 5 bln panas
3. Polio (I, II, III ) 1, 3, 4 bln Tidak ada
4 Campak 9 bln Tidak ada
5. Hepatitis 2, 3, bln Tidak ada
V. Riwayat Tumbuh Kembang.
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir 2,6 kg, BB masuk RS : 33 kg.
2. Tinggi Badan : PB lahir 47 cm, PB masuk RS : 141 Cm
3. Waktu tumbuh gigi pertama : 8 bln
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bln
2. Duduk : 6 Bln
3. Merangkak : 5 Bln
4. Berdiri : 9 Bln
5. Berjalan : 12 Bln
6. senyum kepada orang lain : Tidak diketahui
7. Bicara pertama kali : 12 Bln
8. Berpakaian tanpa bantuan : Tidak tahu.
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah dilahirkan
2. Waktu dan cara pemberian : saat menangis. (tidak terjadwal)
3. Lama pemberian : 15 - 30 menit.
4. Asi diberikan sampai usia : 2 tahun.
B. Pemberian Susu
Tidak pernah diberikan susu formula hanya ASI
C. Pemberoian makanan tambahan
1. Pertama kali diberikan saat usia 4 bulan
2. Jenis makanan tambahan : bubur Tim (pisang)
D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 – 4 bulan
5 – 12 bulan ASI
ASI, Sari buah, bubur tim 4 bulan
2 tahun


VII. Riwayat Psichososial
- Anak tinggal di rumah sendiri.
- Lingkungan berada di setengah kota.
- Rumah berada jauh dari sekolah dan tempat bermain.
- Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
- Yang mengasuh anaknya adalah orang tuanya..
VIII. Riwayat Spritual
Tidak dikaji
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibunya membawa anaknya ke RS karena demam yang terus menerus dan tidak turun walaupun telah minum obat penurun panas.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, karena belum tahu tentang kondisi penyakit anaknya.
- Ayahnya selalu mengunjungi anaknya setiap pulang kerja.
- Yang akan tinggal dengan anak : kakaknya , ibu pulang mengasuh adik klien.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
­ Klien mengetahui bahwa dia dibawa kerumah sakit karena sakit, menuerut klien penyebab dia sakit karena sering minum es. Tante klien (perawat) telah menceritakan tentang keadaan penyakitynyan kepada klien. Klien sering menangis dan ingin cepat pulang kerumah
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan
2. Menu makanan
3. Frekwensi makanan
4. Makanan yang disukai
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan Baik
Nasi + ikan + sayur
3 kali / hari
Biskuit
Tidak ada
Makan sendir
Berdoa Kurang
Nasi + ikan + sayur
3 kali / hari
Biskuit
Tidak ada

Berdoa

B. Cairan :
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan Air putih + teh
4 – 5 kali / hari
1760 cc / hari
minum oral Air putih + susu
Tidak teratur
2551 cc
oral

C. Eliminasi (bak/bab) :
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar WC
1 kali /hari
Lembek
Tidak ada
Tidak ada Pispot
1 kali /2-3 hari
Biasa / keras
Tidak ada
Tidak ada

D. Istirahat tidur :
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. jam tidur :
 Siang
 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
Tidak tidur siang
10 jam tdk terjadwal
Teratur
Nonton TV
Tidak ada
Tidak teratur
Tidak teratur
Tidak teratur
Tidak ada
Gelisah

E. Olah raga :
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olah raga
2.Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olahraga Main bola
Tiap hari
Senang Tidak ada
Tidak ada












F. Personal Hygiene :
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
a. Frekwensi
b. Tempat
2. Cuci rambut
c. Frekwensi
d. Cara
3. Gunting kuku
e. Frekwensi
f. Cara
4. Gosok gigi
g. Frekwensi
h. Cara
2 kali sehari
Kamar mandi

2 – 3 kali / minggu
Dicuci sendiri

1 kali / minggu
Dipotong sendir

1 – 2 / hari
dilakukan sendiri
Jarang / dilap saja
Tempat tidur

Tidak pernah


Tidak pernah


Tidak pernah


G. Aktifitas / Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitan
4. Kesulitan pergerakan tubuh bermain
Teratur
Tidak ada
Tidak ada Tirah baring
Tidak ada
Tidak ada
Dibantu total

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi/bermain
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur Senang
Bermain
Gembira
Siang hari / malam
Bermain / menonton -
-
-
-
-

XI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : sakit sedang.
b. Tanda – tanda vital :
• Suhu : 38,5C
• Nadi : 120 / menit
• Respirasi : 36 / menit
• Tekanan Darah : 100/90 mmHg.
c. Antropometri :
• Panjang badan : 141 cm
• Berat Badan : 33 kg.
• Lingkar lengan atas : 21 cm
• Lingkar kepala : 53 cm
• Lingkar dada : 67,5 cm
• Lingkar perut : 64 cm
d. Sistem Pernafasan
• Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak tampak, secret : tidak tamapk
• Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor, terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub mandibula.
• D a d a :
 Bentuk dada : Normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
 Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
 Suara nafas : bronkhovesikuler
 Suara nafas tambahan : tadak terdengar
• Tida ada clubbling finger
e. Sistem kardiovaskuler :
• Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi
• Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
• Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
• Capillary refilling time : 1 detik
f. Sistem Pencernaan
• Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering
• Mulut : normal
• Gaster : normal
• Abdomen : tidak kembung
• Anus : tidak dikaji.
g. System indra
• Mata : normal
• Hidung : normal
• Telinga : normal
h. Sistem syaraf
( Tidak dikaji )
i. Sistem Muskulo Skeletal
• Kepala : Tidak ada benjolan
• Vertebrae : Tidak ada kelainan
• Pelvis : Tidak ada kelainan
• Lutut : Tidak ada kelainan
• Kaki : Tidak ada kelainan
• Tangan : Tidak ada kelaian
j. Sistem Integumen
• Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut
• Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik
• Kuku : warna : kemerah-merahan.
k. Sistem Endokrine :
• Kelenjar thyroid : tidak membesar
• Ekskresi urine : tidak berlebihan
• Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
l. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
m. Sistem imun :
Tidak ada riwayat alergi.
XII. Test diagnostik
• Laboratorium Nilai Normal
WBC : 3,6-L x 10 3 /ul (4, 5 – 10,5 L x 10 3 /ul)
RBC : - 3,19, m/mm3 ( 4.00 – 6,00 M/mm3 )
MCV : - 91,3 lg/dl ( 80,0 – 99,5 lg/dl )
Hct : - 29 %/ dl ( 40.0 – 48.0 % / dl )
Mch : - 25,2 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
McHc : - 27,6 g/dl ( 33,0 – 37,0 g/dl )
PLT : 106 l x10 3/ul ( 150-450 l x10 3/ul)
Lym : 29,4 % ( 20.0 – 40.0 % )
Lym # : 1,1 x 10 3 u/l ( 1,2 – 3,4 x 10 3 u/l )
• Ro. Photo :
- Belum ada hasil.

XIII. Teraphi saat ini :
a. Amoxicillin syrup 3 x 250 mg
b. paracetamol syrup 3 x 250 mg